Implementation of the Pharmaceutical Services Strategic Component supply chain: building the evaluation
Mayara Batista Padilha Santos, Conselho Regional de Farmácia do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ. Brasil
ORCID: 0000-0001-7343-4748
Vera Lúcia Luiza, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ. Brasil ORCID: 0000-0001-6245-7522
Maria Auxiliadora Oliveira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ. Brasil ORCID: 0000-0003-2400-536X
RESUMO
O Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (CESAF) abrange medicamentos para um amplo elenco de doenças com importância epidemiológica, algumas das quais consideradas negligenciadas. Assim, sua cadeia de abastecimento farmacêutico é complexa e envolve ações de responsabilidade dos três entes federativos. O objetivo deste artigo é apresentar as recomendações técnicas para aprimoramento da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF no âmbito do estado do Rio de Janeiro, com base nos resultados de uma pesquisa de implementação. Empregaram-se métodos mistos e um estudo de casos múltiplos com três níveis de análise imbricados: federal, estadual e municipal. Os dados foram obtidos a partir de fontes secundárias e de entrevistas, realizadas entre junho e novembro de 2024. Os resultados demonstraram implementação parcial da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF. Já os principais gargalos relacionaram-se à disponibilidade de tecnologias e fornecedores, além da ausência de sistema informatizado integrado. O nível municipal apresentou o pior grau de implementação, devido a deficiências estruturais dos municípios fluminenses. Como potencialidades, destacaram-se o empenho e a capacitação das equipes federal e estadual. Conclui-se serem necessárias mudanças nos três níveis de gestão para alcançar implementação aceitável e propiciar acesso a medicamentos de qualidade.
Palavras-chaves: Assistência Farmacêutica; Medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica; Avaliação em Saúde; Doenças Negligenciadas.
ABSTRACT
Pharmaceutical Services Strategic Component (CESAF) comprises medicines for a wide range of diseases of epidemiological relevance, some of which are considered neglected. Consequently, its pharmaceutical supply chain is complex and involves actions under the responsibility of the three levels of government. This article aims to present technical recommendations for improving the pharmaceutical supply chain of CESAF in the Rio de Janeiro state, based on an implementation research approach results. Mixed methods and a multiple case study design with three nested levels of analysis - federal, state, and municipal - were employed. Data were obtained from secondary sources and interviews conducted between June and November 2024. The results demonstrated partial implementation of the CESAF pharmaceutical supply chain. The main bottlenecks were related to the availability of technologies and suppliers, as well as the lack of an integrated information system. The municipal level showed the lowest degree of implementation, due to structural deficiencies in municipalities in the Rio de Janeiro state. Among the strengths identified were the commitment and training of federal and state teams. It is concluded that changes are needed at the three levels of management to achieve an acceptable degree of implementation and ensure access to quality medicines.
Key-words: Pharmaceutical Services; Drugs from the Pharmaceutical Services Strategic Component; Health Evaluation; Neglected Diseases.
No Brasil, a Assistência Farmacêutica é dividida em três componentes de financiamento, com características e formas de organização diferentes entre si: básico, estratégico e especializado (Brasil, 2006). No caso do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (CESAF), seu objetivo é garantir o acesso equitativo a medicamentos e a insumos para doenças, cujo combate é estratégico para o Sistema Único de Saúde (SUS), com importância epidemiológica e relacionadas à pobreza, tais como, a hanseníase e a tuberculose (Brasil, 2021; Santos; Luiza; Oliveira, 2025).
Para que um medicamento do CESAF esteja disponível nas unidades dispensadoras é necessário perpassar por uma complexa cadeia de abastecimento farmacêutico que permeia os três entes federativos: União, Estados e Municípios. Os medicamentos e os insumos do CESAF são, de forma geral, financiados e adquiridos pelo Ministério da Saúde (MS), ao qual cabe armazenar e distribuir os medicamentos às Secretarias de Estado de Saúde (SES). Cada SES, por sua vez, repassa aos municípios do seu território, os quais são responsáveis pela dispensação aos usuários do SUS (Brasil, 2021).
De acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Acesso e Uso Racional de Medicamentos (PNAUM) (Nascimento et al., 2017), o CESAF foi o componente com os piores resultados relacionados à disponibilidade de medicamentos (<40%) nas unidades de dispensação. Isso evidencia limitações na implementação da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF, podendo comprometer o cumprimento de seus objetivos. Diante desse contexto, tornou-se pertinente a construção de um estudo avaliativo, no qual o estado do Rio de Janeiro (ERJ) foi escolhido como cenário da avaliação, em razão da relevância epidemiológica das doenças contempladas pelo CESAF e sua diversidade socioeconômica (Santos, Luiza, Oliveira, 2025).
Este artigo objetiva apresentar um policy brief que reúne os resultados e as recomendações técnicas derivadas de uma análise de implementação, realizada com o intuito de compreender os fatores que interferem no funcionamento da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF no âmbito do estado do Rio de Janeiro. Os policy briefs são documentos curtos sintetizando os resultados de um ou vários estudos, consistindo em importante ferramenta de tradução do conhecimento (Arnautu; Dagenais, 2021). Com os dados aqui descritos, espera-se auxiliar na tomada de decisão dos gestores, aprimorar a intervenção e, a longo prazo, contribuir para o acesso da população ao tratamento medicamentoso.
Esta produção técnica-científica é decorrente de uma pesquisa avaliativa do tipo análise de implementação (Santos, 2025), que utilizou uma combinação de diferentes técnicas de coleta e análise de dados. Para a construção da avaliação, o modelo lógico e a matriz de análise e julgamento, elaborados a partir de uma revisão da literatura, foram submetidos à apreciação de um painel de especialistas, composto por pesquisadores com experiência em Assistência Farmacêutica e nas atividades logísticas do CESAF. O modelo lógico representou o funcionamento esperado da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF, enquanto a matriz de análise e julgamento operacionalizou a avaliação por meio de indicadores de suas diferentes dimensões, a saber: planejamento e gestão, programação, aquisição, armazenamento e distribuição (Santos; Oliveira; Luiza, 2026).
Foram empreendidas três etapas, sendo as duas primeiras normativas e a terceira analítica (Figura 1). A primeira etapa destinou-se à definição do grau de implementação nos níveis federal e no nível estadual do Estado do Rio de Janeiro (ERJ), enquanto a segunda, no nível da gestão municipal. Na terceira etapa, buscou-se encontrar explicações para os graus de implementação observados nos níveis federal, estadual e municipal, a partir da análise de fatores contextuais organizados nos constructos: coordenação e comunicação, sistemas e dados, desenho da rede, políticas, elementos institucionais, investimentos, pessoas e práticas. Assim, tratou-se de estudo de casos múltiplos com três níveis de análise imbricados.
Os dados foram obtidos a partir de fontes secundárias, fornecidas por meio da Lei de Acesso à Informação junto ao MS e ao Conselho Regional de Farmácia do ERJ (CRF-RJ). Também foram realizadas entrevistas semiestruturadas a atores-chave dos níveis de gestão estadual e federal da Coordenação de Gestão e Assistência Farmacêutica da Superintendência de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (COOGAF/SAFIE) e da Coordenação-Geral de Assistência Farmacêutica e Medicamentos Estratégicos do Departamento de Assistência Farmacêutica (CGAFME/DAF), entre junho e novembro de 2024.
O grau de implementação foi calculado com base na pontuação de cada indicador, vinculado a cada dimensão e nível de análise, a partir do percentual do somatório de pontos obtidos em relação ao esperado. Explica-se que para permitir a comparação entre as dimensões de análise e os diferentes níveis de gestão, foram atribuídos pesos aos indicadores da matriz de análise e julgamento, considerando o tipo e o número total de indicadores em cada dimensão. Após os ajustes de ponderação, cada dimensão poderia atingir pontuação máxima de 100 pontos. No nível municipal, os percentuais apresentados correspondem ao resultado agregado dos municípios avaliados, calculado a partir da relação entre o somatório dos pontos obtidos e o total de pontos esperados. O julgamento final do grau de implementação foi feito de acordo com a seguinte classificação: crítico (<25%), incipiente (25-49%), insatisfatório (50-75%) e aceitável (>75%). O
processo de construção da avaliação, incluindo os critérios de pontuação da matriz de análise e julgamento, está descrito em Santos, Oliveira e Luzia (2026).
Os resultados da pesquisa de implementação (Santos, 2025) foram sistematizados em formato de policy brief, priorizando linguagem objetiva, identificação de problemas prioritários e proposição de recomendações técnicas direcionadas aos diferentes níveis de gestão envolvidos na cadeia de abastecimento do CESAF.
A pesquisa obteve anuência da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz. Esta ocorreu através dos pareceres n.º 6.501.402 e n.º 6.625.814, emitidos em 10 de novembro de 2023 e 26 de janeiro de 2024, respectivamente. Foi obtida anuência de todos os participantes.
Os resultados relacionados ao grau de implementação da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF estão sumarizados no Quadro 1 para os três níveis de gestão, correspondendo às etapas 1 e 2 da metodologia empregada.
Na etapa 1, o grau de implementação geral, no nível federal, foi classificado como insatisfatório (70,2%), em decorrência do grau incipiente obtido nas dimensões —Planejamento e Gestão‖ (38,0%) e —Programação‖ (45,0%). As dimensões —Aquisição‖ (79,0%), —Armazenamento‖ (96,6%) e —Distribuição‖ (75,0%) apresentaram grau aceitável de implementação. No nível estadual, considerando o ERJ, o grau de implementação da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF foi classificado como aceitável (79,0%). Apesar disso, ao analisar individualmente as dimensões, observou-se que —Planejamento e Gestão‖ (60,4%) e —Distribuição‖ (75,0%) apresentaram um grau insatisfatório de implementação.
O nível municipal (etapa 2) foi o que obteve o pior grau de implementação (insatisfatório: 57,8%), devido a deficiências estruturais dos municípios fluminenses avaliados (n=80), que possuem diferentes formas de organização para o CESAF. Foram verificadas ainda diferenças no grau e na classificação da implementação entre os municípios avaliados. Por isso, os resultados foram estratificados por região de saúde do ERJ. A única região de saúde onde a maioria dos municípios obtiveram grau de implementação satisfatório (n=5; 45%) foi a Centro-Sul. Em contrapartida, na região Metropolitana II, 50% (n=3) dos municípios apresentaram implementação incipiente.
Não foi possível coletar dados para os indicadores da dimensão —Programação‖, no nível municipal, uma vez que a matriz de análise e julgamento da avaliação previa sua obtenção a partir
das entrevistas com atores-chave. Contudo, a COOGAF/SAFIE não possuía o levantamento formalizado sobre esses dados e os entrevistados não se sentiram à vontade para extrapolar suas percepções a respeito dos municípios. Também não houve tempo hábil para realizar entrevistas com atores-chave do nível municipal.
Entre os resultados, chamou a atenção que o percentual de medicamentos disponíveis nas Centrais de Abastecimento Farmacêutico Federal e Estadual (CAF-F e CAF-E) ficou acima de 90%. Contudo, 19% (n=75) dos 390 estabelecimentos municipais avaliados, apresentaram ao menos um medicamento do CESAF com estoque zerado e estavam distribuídos em 33 municípios distintos. Desses municípios, 22 contavam com apenas uma farmácia responsável pela dispensação de medicamentos do CESAF. No mais, a maioria dos estabelecimentos municipais avaliados possuía, pelo menos, um farmacêutico lotado, o que representa um avanço. Contudo, foi verificada a inexistência desse profissional em 25% (n=42) dos estabelecimentos localizados fora da capital.
Na etapa 3, a analítica, foi possível identificar os desafios e os facilitadores relacionados à implementação, por meio das informações fornecidas pelos entrevistados e de outros dados coletados no decorrer da pesquisa. Foi observado que a implementação é comprometida por fatores contextuais inseridos nos diferentes construtos propostos no modelo de análise, incluindo comunicação e coordenação, sistemas e dados, desenho da rede e políticas. Entre os desafios identificados, destacaram-se: a ausência de um sistema de informação integrado; a necessidade de aprimoramento da comunicação e coordenação entre os atores envolvidos nos diferentes níveis de gestão: a ausência de uma Política estadual de Assistência Farmacêutica; e a necessidade da padronização dos processos, diante da diversidade de doenças contempladas pelo CESAF.
Mesmo com os problemas mencionados, a pesquisa avaliativa permitiu identificar os pontos fortes da implementação (Quadro 2). Cabe sinalizar que não foi possível identificar os pontos fortes da implementação no nível municipal por limitações da metodologia empregada.
Com base nos resultados da avaliação, foi elaborado o Quadro 3, que reúne recomendações técnicas organizadas segundo os construtos analisados direcionadas aos três níveis de gestão, considerando suas respectivas responsabilidades no funcionamento da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF.
DISCUSSÃO
A partir dos dados obtidos na avaliação da implementação da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF, no ERJ, foi possível desenvolver as recomendações técnicas apresentadas neste policy brief. Os resultados demonstraram uma implementação parcial da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF. Os principais nós-críticos identificados foram: 1) Não
utilização de um sistema de informação que permitisse a integração entre os três níveis de gestão; 2) Elevado tempo decorrido para a finalização do processo aquisitivo; 3) Baixo número de fornecedores e tecnologias disponíveis; 4) Fragilidades na distribuição de medicamentos que perpassa diferentes níveis logísticos e contempla a interação entes públicos e privados, evidenciando problemas, tais como: a baixa capacidade produtiva de alguns fornecedores, o descumprimento do prazo de entrega dos medicamentos para o nível federal e falhas na coordenação e comunicação; 5) O próprio desenho da rede no ERJ, que conta apenas com uma CAF estadual e dependência de retirada presencial pelos municípios, associado à organização heterogênea do CESAF no nível municipal. Verificou-se, ainda, que a dispensação de medicamentos do CESAF, não estava ocorrendo em todos os estabelecimentos municipais analisados, o que pode explicar a baixa disponibilidade de medicamentos do CESAF apontada na PNAUM (Nascimento et al., 2017).
Tais nós, sinalizam as necessidades de mudanças a serem realizadas nos três níveis de gestão para possibilitar o alcance de um grau de implementação aceitável. Esses achados fundamentam as recomendações direcionadas aos níveis federal e estadual apresentadas no Quadro 3, especialmente aquelas relacionadas às políticas, à coordenação e comunicação, aos sistemas e dados e ao desenho da rede. Nos níveis federal e estadual essas mudanças não estão apenas relacionadas à gestão da COOGAF/SAFIE ou da CGAFME/DAF.
Talvez seja necessária à articulação com outras coordenações e instituições. Isso porque, a complexidade da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF, envolve diferentes níveis logísticos, programas e atores (Brasil, 2021). Por exemplo, no nível estadual, a definição de uma política de Assistência Farmacêutica e de objetivos e metas específicas para o CESAF requer apoio institucional. Da mesma forma, no nível federal, a atualização da Portaria GM/MS n.º 4.114/2021 demanda articulação, considerando as mudanças necessárias na organização e nos fluxos logísticos do componente. Menciona-se ainda que a execução de atividades como programação e aquisição envolve diferentes áreas técnicas e jurídicas, enquanto a disponibilidade de dados epidemiológicos depende da articulação com áreas da Vigilância em Saúde. Também se mostra importante fortalecer a interlocução com os gestores estaduais e municipais, assim como, com os fornecedores e demais atores do setor produtivo (Santos, 2025).
Verifica-se ainda que, no âmbito federal, o baixo número de fornecedores e de tecnologias disponíveis para o CESAF pode contribuir para os desabastecimentos e os atrasos no atendimento das demandas estaduais e municipais. No mais, de acordo com dados obtidos pela Lei de Acesso à Informação, havia uma porcentagem considerável de medicamentos, cuja aquisição foi realizada internacionalmente (41,7%) pelo MS. Esses achados, em conjunto com o demonstrado por Santos, Luiza e Oliveira (2025), evidenciam haver uma lacuna de medicamentos sem fornecedores
nacionais ou ainda sem registro no Brasil, que poderiam ser objeto de estudo para incentivo à regulação e/ou produção por Laboratórios Farmacêuticos Oficiais. No nível estadual, o modelo adotado no ERJ, no qual os municípios realizam a retirada dos medicamentos em uma única CAF-E localizada na região metropolitana, constitui um aspecto que merece atenção. Ao considerar a heterogeneidade da capacidade organizacional e operacional do CESAF nos municípios fluminenses, questiona-se em que medida esse modelo logístico centralizado favorece a regularidade do abastecimento nos diferentes territórios do estado.
No que diz respeito ao nível municipal, presume-se que métodos inadequados de gestão, insuficiência e rotatividade de recursos humanos, especialmente de profissionais farmacêuticos, além de infraestrutura deficitária têm contribuído negativamente na organização da cadeia de abastecimento do CESAF, localmente. Foi verificado que algumas atividades deficitárias avaliadas no nível municipal são, teoricamente, simples de serem realizadas, tais como, a conferência das especificações técnicas e administrativas no recebimento dos medicamentos na CAF, o monitoramento das condições ambientais durante o armazenamento e a realização da verificação das condições de transporte dos veículos. Essas atividades são necessárias para garantir o atendimento às boas práticas de armazenamento, distribuição e transporte, assegurando a qualidade dos medicamentos por meio do controle adequado, as quais devem ser realizadas sob a supervisão do profissional farmacêutico (Brasil, 2020; CFF, 2013, 2019).
Por outro lado, o embasamento para decisão sobre a centralização ou descentralização da dispensação de medicamentos do CESAF no nível municipal deve considerar uma discussão mais aprofundada sobre a organização dos serviços, a partir de dados que permitam avaliar a demanda local, a capacidade operacional de recursos humanos e infraestrutura. Assim como, a acessibilidade geográfica dos usuários do SUS, de modo a favorecer o acesso oportuno aos medicamentos (Rover et al., 2021). Nesse contexto, não foi possível caracterizar a organização do CESAF em 12 municípios fluminenses, o que pode estar relacionado a alguns fatores: às limitações das bases de dados utilizadas na pesquisa; à dispensação desses medicamentos em estruturas não formalizadas; apenas sob demanda epidemiológica; ainda à pactuação da dispensação de medicamentos com municípios vizinhos.
Apesar dos piores resultados sobre o grau de implementação estarem relacionados ao nível municipal, isso não exime a responsabilidade dos outros níveis de gestão. Isso porque, o controle, a avaliação e o monitoramento sistemático da organização e execução das atividades do CESAF deveriam ser feitos mediante cooperação entre o MS, estados e municípios (Brasil, 2021). Inclusive, a dimensão —Planejamento e Gestão‖ apresentou resultado abaixo do satisfatório em todos os níveis avaliados. Por ser uma dimensão transversal às demais, pode estar afetando o grau de implementação encontrado em outras dimensões.
No entanto, a análise permitiu identificar pontos fortes nos níveis federal e estadual (Quadro 2). No nível federal, destaca-se a existência de um núcleo de monitoramento e de um núcleo logístico, assim como a adoção de procedimentos para a programação de medicamentos de acordo com o tipo de doença. Já no nível estadual, destaca-se a avaliação crítica da quantidade de medicamentos solicitada pelos municípios e a padronização e divulgação dos procedimentos de prestação de contas a serem realizados pelos municípios. Esses pontos, associados ao comprometimento dos atores envolvidos e à disposição demonstrada para promover melhorias ao longo da pesquisa, já contribuem para o aprimoramento da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF e podem ser fortalecidos.
Os resultados aqui apresentados emitem, de forma concisa, recomendações para o aprimoramento da cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF, no estado do Rio de Janeiro. Tendo em vista os dados descritos, a cadeia de abastecimento farmacêutico do CESAF não está estruturada e organizada de modo a garantir a efetividade do abastecimento das unidades dispensadoras.
Este policy brief, além de servir como meio de divulgação dos achados da pesquisa avaliativa aos atores envolvidos na implementação, traz à luz alguns pontos que devem ser aprofundados e discutidos por estudos futuros, compondo uma agenda de pesquisa. Neste ínterim, destacam-se: análises sobre a capacidade produtiva dos fornecedores frente à demanda de medicamentos estratégicos no Brasil; as relações entre os atores públicos e privados envolvidos na logística, incluindo estratégias de regulação e mecanismos de superação de gargalos; e a percepção dos atores municipais acerca do modelo de distribuição de medicamentos adotado pela SES-RJ, bem como dos fatores associados à decisão pela centralização ou descentralização dos locais de dispensação de medicamentos do CESAF no ERJ.
O estudo demonstrou a relevância de investigações sobre a capacidade e a demanda municipal, articulando dados contextuais, epidemiológicos e territoriais aos endereços dos locais de dispensação de medicamentos e dos usuários desse componente. Ademais, recomenda-se realizar estudos voltados à análise dos resultados de médio e longo prazo, incluindo a sustentabilidade da cadeia de abastecimento farmacêutico e os resultados em saúde da população atendida pelo CESAF. Por fim, considerando que esta avaliação se limitou às atividades de Programação, Aquisição, Armazenamento e Distribuição, estudos futuros poderão aprofundar outras atividades previstas no modelo teórico de funcionamento da cadeia de abastecimento farmacêutico (Santos, 2025), tais como pesquisa e desenvolvimento, registro, produção, seleção e utilização.
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À COOPES/SUPES pela autorização de realização da pesquisa no âmbito da SES-RJ. Aos atores-chave da COOGAF/SAFIE/SES-RJ e CGAFME/DAF/MS pelo interesse e participação na pesquisa. Ao CRF-RJ pela autorização para utilização de dados relevantes para a pesquisa. Aos integrantes da banca avaliativa da tese de Doutorado que resultou neste manuscrito, pelas sugestões e contribuições fornecidas.